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IMPORTANCIA DEL AISLADO EN LOS PROCEDIMIENTOS DENTALES

El campo operatorio es el área de la boca o diente en el cual se va a trabajar y el control del mismo significa aislarlos del medio bucal. El control del campo operatorio es esencial durante los procedimientos dentales restauradores para la comodidad y seguridad del paciente, del profesional y del personal auxiliar.

Mediante el control del campo operatorio debemos lograr el control de los fluidos bucales, retraer los tejidos gingivales, carrillos, labios y lengua manteniéndolos aislados de posibles injurias provocadas por el instrumental a utilizar y prevenir la contaminación del órgano dentinopulpar durante la preparación cavitaria. Otro de los objetivos es evitar el paso accidental de instrumentos, fragmentos metálicos, materiales y resto de detritus dental a los tejidos bucales circundantes o a la oro faringe, disminuyendo así el tiempo de trabajo y proporcionando al operador mayor comodidad para trabajar durante el tratamiento restaurador.

Las ventajas proporcionadas son:

  • Mejor acceso al campo operatorio incrementando notablemente la visibilidad del operador y del personal auxiliar.
  • Protección al paciente contra la aspiración y deglución de instrumentos, detritus dental, restos de materiales, restauraciones coladas y líquidos utilizados.
  • Mayor efectividad y eficiencia en los procedimientos restauradores proporcionando menor tiempo de trabajo.

Protección de los tejidos blandos: lengua, carrillos, labios y tejidos gingivales.

Control de los fluidos bucales y del rocío proveniente de las piezas de mano y de la jeringa triple.

Para mantener un mejor trabajo y evitar accidentes es mejor utilizar el aislamiento absoluto y se realiza con el dique de goma y sirve para controlar los fluidos bucales, mantener el campo operatorio seco y libre de contaminación, retrae los tejidos gingivales, carrillos, labios y lengua y evita la humedad relativa proveniente de la respiración del paciente.

Algunas indicaciones son la eliminación de restauraciones defectuosas, eliminación de caries cuando existe la posibilidad de exposición pulpar, durante la reconstrucción de muñones, cementado de pernos colados o prefabricados, preparaciones dentarias para incrustaciones, toma de impresiones y acabado y cementado de las restauraciones.

 

 

Como conclusión podemos observar que el aislamiento absoluto es una técnica que debería de usarse en la mayoría de los procedimientos realizados en el consultorio dental, aunque existe el aislamiento relativo, podemos llegar a tener ciertos fracasos o algún incidente que a nadie nos gustaría que nos sucediera. Es cuestión de tener la disciplina de usarlo y nuestros tratamientos serán de mayor calidad.

 

CONOCIMIENTO Y MANEJO DE PACIENTES CON VIH EN LA CONSULTA

La salud bucal es un aspecto particularmente importante en personas portadoras de VIH/SIDA, pues por su condición  sufren de infecciones oportunistas que causan serios problemas al paciente. Algunos autores consideran que  entre 30-80% de estas personas  sufren de infecciones por hongos, leucoplasias y otras manifestaciones bucales propias de la infección por el VIH , por ello la identificación temprana, el mantenimiento de una adecuada higiene bucal y  la visita periódica al odontólogo son tres de los aspectos más importantes en la prevención.   Debido al papel que juegan los odontólogos en el diagnóstico, prevención y tratamiento de las enfermedades  de la cavidad bucal, es necesario que los portadores de VIH/SIDA tengan  fácil  acceso a los   servicios prestadores de salud.

Aun cuando el temor al contagio del VIH  en la práctica odontológica   persiste debido a la posible transmisión del virus en el consultorio dental, en la actualidad  existe creciente demanda de asistencia odontológica a las  personas portadoras de VIH, pues el número de casos ha ido en ascenso.  Sin embargo  la mayoría de las investigaciones coinciden en señalar que existe un  carácter estigmatizante de la enfermedad y el miedo al contagio son los argumentos más reportados por parte de los profesionales de la odontología para rechazar a estos enfermos. Los procedimientos en la atención odontológica a pacientes VIH/SIDA se pueden dividir en dos grupos. El primero incluye los procedimientos de alto riesgo como cirugía simple, cirugía compleja, endodoncia, periodoncia, operatoria, odontología pediátrica, prostodoncia y urgencias. El segundo se refiere a los procedimientos de bajo riesgo como la valoración clínica con sus respectivos diagnósticos, las prótesis dentales, la ortodoncia y la toma de rayos X.

El odontólogo debe contar con el esquema de vacunación completo y actualizado que incluye hepatitis B (VHB) o anticuerpos para hepatitis B, influenza, tétano, difteria, tuberculosis, y triple viral (sarampión, rubéola y parotiditis). Así mismo, debe llevar un estilo de vida adecuado (bajo riesgo de contagio) y  debe actualizarse periódicamente en las medidas de bioseguridad.

Debe usar bata de manga larga, uso de cubrebocas, lentes o careta, guantes.

Teniendo en cuenta que la punción es frecuente en el área de trabajo, cuando ello ocurre se debe dejar sangrar la herida durante 30 segundos, aproximadamente y luego lavarla con abundante agua o solución salina y gran cantidad de jabón. No se debe usar cepillo ni hipoclorito de sodio, ya que esto produce riesgo de excoriación. Se debe determinar la profundidad de la herida y si hay sangre visible en el instrumental con el que sucedió el accidente.

Acto seguido, se debe determinar el área donde se encontraba el dispositivo (vena, arteria, mucosa), verifcar el diagnóstico consignado en la historia clínica (si es un paciente aparentemente sano o con diagnóstico de VIH/SIDA), y establecer si el paciente presenta resistencia farmacológica. Si el paciente tiene diagnóstico de VIH/SIDA, se debe documentar si se encuentra en terapia antirretroviral. También se debe informar si el profesional de la salud se encuentra en embarazo.

Acudir con médicos especialistas en el tema para hacer análisis y descartar contagio.

En conclusión podemos observar que el mayor porcentaje de población en general y odontológica rechaza a personas contagiadas con esta enfermedad. Sin embargo existe un gran desconocimiento, pero si se llegase a atender, siempre usando todas las protecciones necesarias, tener el control y concentración de lo que se está realizando, desinfectar, esterilizar todo el instrumental y superficies, tener contenedor de residuos biológicos específicos.

 

LA IMPORTANCIA DE LOS ENJUAGUES BUCALES PARA LA HALITOSIS

Existen numerosos factores localizados y sistémicos causantes del mal olor oral. Sin embargo, según se trate de una u otra causa podemos estar ante condiciones transitorias, como en los casos del hambre, de un bajo nivel de saliva durante el sueño, de restos alimenticios o de prescripción de drogas o tabaco.

Halitosis fisiológica, o también llamada transitoria, es una halitosis autolimitada y asociada a diferentes condiciones y procesos transitorios, como la disminución o detención del flujo de saliva durante el sueño inhibiendo la autoclisis de la cavidad oral. También se incluye el uso de ciertas drogas y medicamentos, así como los estados de ayuno y el tabaco. Se trata de un problema principalmente cosmético y no de salud que no impide la vida normal al individuo.

Halitosis patológica. Es de evolución crónica y persiste a pesar de las técnicas de higiene oral. Puede tener su origen en la cavidad oral o no. Entre las causas de origen oral más comunes encontramos la enfermedad periodontal y la acumulación de placa en el dorso de la lengua o alteraciones patológicas de xerostomía, como es el caso en pacientes irradiados o con síndrome de Sjögren. En diferentes estudios clínicos se han asociado también otras condiciones infecciosas orales, como la gingivitis ulceronecrotizante aguda (GUNA), la pericoronitis, la alveolitis seca, y las úlceras y aftas orales.

Peróxido de hidrógeno:

El uso de H2O2 en el control de la halitosis fue presentado en un estudio sobre 20 pacientes con enfermedad periodontal. Tras enjuagar con peróxido de hidrógeno al 0,75% se observó una disminución de hasta un 90% en los niveles de CVS que se mantenían durante un periodo de hasta 120 minutos. Pero no debemos olvidar que su uso se asocia a patologías que no son motivo de esta revisión.

Enjuagues con zinc:
Disponible en forma de citrato, acetato y cloruro. Este tipo de enjuagues son efectivos al combatir el mal olor.

Enjuagues de clorhexidina:
Existen múltiples autores que coinciden en los efectos positivos que tiene el uso de la CHX en la disminución de los valores de halitosis. La clorhexidina es el mejor agente antiplaca y antigingivitis que se conoce hoy en día, pero su eficacia en el tratamiento del mal olor, no ha sido estudiada extensivamente, tal vez porque su uso no debe ser extendido por un periodo prolongado de tiempo debido a sus múltiples efectos secundarios

Triclosán:
Es una molécula no iónica de amplio espectro. Al ser una sustancia disolvente de lípidos es efectiva contra muchos tipos de bacterias. Combinaciones de zinc con triclosán en forma de enjuague han demostrado efectividad debido a un efecto acumulativo: la reducción del mal olor progresa con la utilización del producto.

Compuestos fenólicos (aceites esenciales):
Un compuesto de fenol y aceites esenciales de timol y eucaliptol mezclados con metilsalicilato en un vehículo hidroalcohólico al 26,9%. El mecanismo de acción tradicional de los compuestos fenólicos es por disrupción e inhibición de las enzimas bacterianas, actuando además sobre la pared celular de las bacterias. Sin embargo, también existen algunas evidencias de que el fenol y el alcohol contenido en estos compuestos pueden extraer los lipopolisacáridos derivados de las endotoxinas de las bacterias gram negativas.

En conclusión, encontramos diferentes antimicrobianos que han sido ya evaluados, pero la mayoría de los estudios son a corto plazo. A pesar de haber quedado patente su capacidad en la reducción de los valores de halitosis, se hace necesario realizar estudios longitudinales que demuestren el efecto a largo plazo de los mismos. Pero hay una gama el cual el paciente puede consumir para mejorar su higiene bucal.

SOBREDENTADURAS UNA ALTERNATIVA PARA EVITAR EXTRACCIONES:

La idea de dejar raíces de los dientes naturales para soportar una sobredentadura no es nueva, pues ya en 1856, Letger describió una prótesis similar a una sobredentadura; en 1861, se incrementó la conciencia en la comprensión del valor que las raíces podrían dar en el soporte de una dentadura; en 1888, Evans detalló un método para usar raíces y retener realmente a las restauraciones; en 1886, Essigs había prescrito una cofia similar a una telescópica y en 1887, en el libro de texto de odontología se dieron a conocer los puentes telescópicos extraíbles. En ese sentido, Hall y Gilmore hicieron alusión a una barra unida a los dientes pilares como soporte para las sobredentaduras y Photero puntualizó sobre los dispositivos protésicos retenidos por coronas telescópicas, barras y tornillos. Por otra parte, Brill denominó a las sobredentaduras como prótesis híbridas.

Numerosos estudios han demostrado las consecuencias destructivas de las extracciones dentales. Al conservar el diente se disminuye la velocidad de reabsorción del hueso alveolar y este se conserva por más tiempo tanto en su altura como en espesor. Adicionalmente, al mantener el ligamento periodontal se conserva la discriminación direccional, la sensibilidad táctil a la carga y hay mejor diferenciación del grosor y consistencia de los alimentos (estereognosia), de manera que estos pacientes se habitúan más fácilmente a las prótesis. El conservar el diente también proporciona soporte vertical positivo para las bases, además de estabilidad y retención.

Los dientes agregan belleza al rostro y son indispensables para la buena pronunciación de los sonidos. Aunque la función primordial de estos es la de triturar los alimentos durante la masticación, debe recordarse que también sirven de soporte a los labios, mantienen la distancia intermaxilar, ayudan a que prevalezca la salud de las articulaciones temporomandibulares y participan en el acto de la deglución. Además de las funciones biológicas y mecánicas que realizan también debe comprenderse el importante aspecto psicosocial que impera sobre las personas.

Se deduce que el tratamiento rehabilitador con sobredentaduras, constituye para la estomatología un procedimiento preventivo que permite la conservación de los dientes naturales, lo cual reduce la pérdida ósea de los rebordes residuales, disminuye el desdentamiento parcial y total de la cavidad bucal, restablece las funciones de todos los componentes del sistema estomatognático y mejora el estado de salud bucal de la población.

 

 

 

En conclusión podemos decir que una sobredentadura, será una excelente opción de tratamiento, tratando de conservar las raíces existentes, para mantener la propiocepción, conservar nivel óseo y menos costoso que colocar implantes dentales, el paciente puede conservar una excelente función y estética con la misma.

RECIDIVA EN ORTODONCIA

Cuando el especialista en Ortodoncia concluye con algún tratamiento, una de las grandes preocupaciones es la recidiva.

Hoy día se sabe que el real problema en la ortodoncia es el resultado a largo plazo de los casos tratados. Aun cuando un correcto diagnóstico y planificación de tratamiento se continúen de una cuidadosa estabilización del resultado final, la tendencia a la recidiva continúa existiendo en un importante porcentaje de los casos.

Durante el movimiento dental activo el sistema biológico es cargado con energía recidivante que puede ser liberada una vez que los dientes se muevan libremente. Debido a que la recidiva aparece inmediatamente, no únicamente con retención si no también después de la retención, pareciera que esta energía está disponible por un largo período de tiempo. Si el movimiento dental ortodóntico no es seguido de un remodelado de los tejidos de soporte, los dientes tenderán a retornar a su posición anterior. Una recidiva rápida puede ocurrir a solo pocas horas después de la remoción de la aparatología ortodóntica, si no es seguida por la retención adecuada, con la sucesión de una aún mayor recidiva durante los próximos días.

Para evitar la recidiva, la cual varía de acuerdo a los patrones de reacciones individuales, se hace necesario retener los dientes hasta que un arreglo u organización total de las estructuras envueltas haya ocurrido. Para ello se hace necesario un completo conocimiento del comportamiento de las reacciones de la estructuras de soporte durante y después del movimiento dental. Estas estructuras no solo incluyen a las fibras del ligamento periodontal y la encía, si no también a los fluidos titulares, sangre y la circulación linfática.

En forma general, los arcos maxilar y mandibular se hacen pequeños y estrechos con la edad, dando como resultado ­­­­­ ­­­­­­­­­­ Vol. VI, No 2, Julio – Diciembre 2005 72 el apiñamiento. De allí que muchos han sido los factores causales de la recidiva que se ha discutido, tales como, edad del paciente, prolongación de la retención, rotación mandibular, dimensiones de los arcos, terceros molares, tamaño dental, base apical, posición de los incisivos mandibulares, hábitos orales y la habilidad del operador. Sin embargo, no se puede precisar un solo factor, más bien debe considerarse este como un problema multifactorial.

Es evidente que la recidiva sigue siendo uno de los grandes problemas que tiene que enfrentar el clínico en ortodoncia una vez finalizado el tratamiento, siendo imperativa la necesidad de seguir investigando y desarrollando técnicas para su control y erradicación, sobre todo desde el punto de vista de la biología celular y molecular.

CIANOACRILATO EN ODONTOLOGÍA

El cianoacrilato es un líquido incoloro con propiedades adhesivas. Se emplea habitualmente en trabajos de bricolaje. En medicina y odontología ha sido utilizado generalmente como sutura de piel.

Los primeros usos médicos del cianoacrilato lo fueron en soldados americanos durante la guerra de Vietnam en los años 60, empleado como sutura y como agente hemostático, para heridas con sangrado imparable (ejemplo: heridas de pecho). Se administraba en spray y resultaba muy efectivo para parar el sangrado.

El pegamento de cianoacrilato del comercio no es apto para uso médico, pues está hecho de una cadena corta de cianoacrilato (metil cianoacrilato o etil cianoacrilato), que no es compatible con el tejido humano, debido a que se degradan rápidamente y dan productos tóxicos que podrían empeorar la herida.

Para uso médico se emplean cianoacrilatos de cadena larga y el tipo de adhesivo depende de la parte del cuerpo donde se aplique.

El cianoacrilato ha sido empleado para exponer las huellas dactilares, mediante vapor de etilcianoacrilato creando una capa donde se ven los bordes. Este proceder debe hacerse en un espacio encerrado, pues el oxígeno inhibe la polimerización. Este método también puede servir para mostrar otras secreciones exocrinas tales como sangre o sudor, pues no las estropea y permite usarlas en test de DNA.

En aplicaciones médicas y veterinarias se emplea el n-butil-cianoacrilato y el isobutil cianoacrilato. Son bacteriostáticos y no requieren de anestesia. Los ésteres butil dan uniones fuertes y rígidas, mientras que los esteres octal son uniones débiles y flexibles.

Respecto de las suturas, el butil-2-cianoacrilato se ha usado en cirugía plástica, por ejemplo en cierre de piel fácil o en blefaroplastia. Por el contrario, el octil 2 cianoacrilato es más fuerte y flexible, con lo que puede emplearse en incisiones más largas.

En su aplicación se aconseja que en el sitio de laceración la piel no esté a tensión y que no queden espacios muertos antes de sellar con el adhesivo.

El uso del n-butil-2-cianoacrilato aplicado en heridas de mucosa bucal no produce alteraciones significativas en el perfil de hígado o riñón, mientras que si da alteraciones significativas en el perfil bioquímico estudiado de nitrógeno y urea sanguínea, alanina amino transferasa, proteínas totales, bilirrubina total y amilasa. Cuando el cianoacrilato es colocado profundamente en alvéolos postextracción o bajo colgajos puede provocar reacciones de cuerpo extraño. Para evitar la toxicidad, en odontología se han desarrollado diferentes formas de cianoacrilato

 

como metil, etil, isobutil, isohexil y octil. El n-butil-2-cianoacrilato es comúnmente usado para cerrar heridas a baja tensión, aunque sus efectos sobre hígado y riñón no son conocidos. Sin embargo, un estudio en ratas de parámetros bioquímicos resultó no hallar diferencias significativas en nitrógeno y urea sanguínea, creatinina, alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa, bilirrubina total, proteínas totales, albúmina y amilasa. De esto último se concluye que el n-butil-2-cianoacrilato es el adhesivo conveniente en cirugía oral.

Existen diversos estudios donde se utiliza este líquido, puede ser de gran ayuda en procedimientos odontológicos y médicos, sin duda alguna, puede ser eficiente para el operador, siempre y cuando sepa los riesgos o toxicidad que pueda llegar a existir, sin embargo, puede llegar a ser una gran alternativa.

 

EFECTO DEL EMBARAZO EN LOS DIENTES

Muchas futuras mamás llegan a desarrollar problemas en la boca debido a su embarazo y pueden augurar más problemas por el mismo, por eso es importante que nos visiten en el consultorio para darle las herramientas para que pasen esa hermosa etapa sin afectar su dentadura.

Durante el embarazo existen las condiciones bucales ideales para mayor actividad cariosa; en este sentido prevalece la creencia de que esta se produce porque el calcio de los dientes es extraído por el nuevo ser. Sin embargo, estudios realizados han demostrado que a diferencia del esqueleto, en este estado no existe desmineralización de los dientes. El esmalte tiene un intercambio mineral muy lento, de manera que conserva su contenido mineral toda la vida. Gran parte de lo que ocurre en el esmalte tiene lugar por recambio de minerales con los de la saliva y no por disminución de calcio. En este sentido, se plantea que el calcio no es extraído del tejido dentario, a pesar que los requerimientos de este elemento están aumentados en el 33 % en comparación con mujeres no gestantes.

La mujer durante el estado de gestación está sometida a una serie de cambios extrínsecos e intrínsecos relacionados entre sí que la hacen vulnerable a padecer la caries dental. Los cambios en la producción salival, flora bucal, dieta, entre otros, constituyen factores capaces de producirla.

Durante este período, la composición salival se ve alterada, disminuye el pH salival y la capacidad buffer, se afecta la función para regular los ácidos producidos por las bacterias, lo que hace al medio bucal favorable para el desarrollo de estas al promover su crecimiento y cambios en sus poblaciones.

En relación con la embarazada, los cambios más frecuentes y marcados radican sobre el tejido gingival, dando lugar a la llamada gingivitis del embarazo, padecimiento que se caracteriza por una encía aumentada de tamaño, de color rojo y que sangra con facilidad; también al granuloma del embarazo, que es otra alteración del tejido gingival ante la presencia de irritantes locales. En el segundo mes de gestación comienzan los síntomas y signos inflamatorios, que se mantienen o aumentan durante el segundo trimestre, llegan al máximo al octavo mes, descienden durante el último, y remiten después del parto. Durante el embarazo, la secreción de hormonas como estrógenos aumenta 30 veces más de lo normal y la progesterona 10, en comparación con lo que ocurre en el ciclo sexual normal de la mujer. La influencia hormonal actúa como una respuesta inflamatoria intensa con un aumento en la permeabilidad vascular y la exudación, que provoca el éxtasis de la microcirculación, lo cual favorece la filtración de líquidos en los tejidos perivasculares.

Como conclusión todas las mujeres en el estado de gestación son propensas a padecer cambios en su organismo, pero no quiere decir que todas lleven implícitas las alteraciones aquí descritas. Un buen control del cepillado conjuntamente con un creciente cuidado de la higiene bucal, dieta, y el examen bucal periódico, contribuirá a disminuir o controlar estas alteraciones, por lo que podemos concluir que el estado de gestación modifica las condiciones bucales e incide de esta forma en la salud bucal, y que el diente, los tejidos periodontales y la mucosa bucal son los blancos directos que pueden ser afectados por este motivo.

 

MENTOPLASTÍA

En ocasiones los perfiles que llegan a tener los pacientes en nuestra población pueden variar, un alto porcentaje tienen un perfil convexo, convirtiéndolos en un caso quirúrgico.

El mentón o barbilla es una de las estructuras anatómicas más visibles en el rostro ya que se ubica en la línea media, debajo del pliegue labiomental. La mentoplastía es un procedimiento quirúrgico cuyo objetivo es realizar cambios en el aspecto del mentón, dichas modificaciones se llevan a cabo en diferentes planos del espacio, pues con esta cirugía estética se logra la reducción o aumento de la proyección del mentón, cambio en su altura o bien una mejoría en su forma.

La mentoplastía se puede efectuar de forma aislada o vincular a otras cirugías estéticas como la rinoplastia si se quiere llegar a una perfiloplastía, asimismo es posible asociarla a cirugía ortognática.

  1. a)   Micrognatia o sub desarrollo de la mandíbula, que puede ser de carácter congénito o secundario a problemas del desarrollo que se caracteriza por mandíbula pequeña (hipoplásica) y en retrusión, con presencia de una maloclusión dental.
  2. b)   Microgenia. Es una alteración muy común y se distingue por un crecimiento insuficiente de la porción mandibular anterior (sínfisis mentoniana), dando origen a una retrusión sin maloclusión dental. Esta afección se puede dar en sentido ánteroposterior, vertical o mixto.
  3. c)   Retrognatia: o retrusión mandibular, que se caracteriza por poseer un tamaño aparentemente normal y no existe maloclusión dentaria.

El análisis facial se realiza en base a exploración física, fotografías y exámenes complementarios radiográficos.

Las características que se deben tomar en cuenta en la exploración físicas son: profundidad y nivel del surco labiomental, labios evertidos, espesor de los tejidos blandos del mentón, movimiento del mentón al sonreír, identificación de alteraciones en la masticación y respiración.

Un método sencillo para evaluar la proyección del mentón es trazar, en una fotografía de perfil o en una teleradiografía, una línea perpendicular al plano de Frankfurt desde la sutura fronto-nasal. El punto de máxima proyección del mentón (pogonion) debe estar sobre esta línea o ligeramente superior en los varones, y en las mujeres queda unos milímetros por detrás.

La técnica quirúrgica: Elevación del mentón. Esta intervención se ejecuta en individuos que poseen un mentón retraído o poco desarrollado. La barbilla se puede elevar o aumentar por medio de la aplicación de inyecciones. Los inyectables que se utilizan pueden ser biodegradables o no biodegradables. Los primeros son absorbidos poco a poco por el organismo, entonces su efecto se pierde con el paso del tiempo, dura aproximadamente dos años, el más conocido es el ácido hialurónico. Los rellenadores no biodegradables como el Bio-Alcamid, tienen la ventaja de proporcionar un resultado permanente.

Como conclusión podemos mencionar, que este procedimiento es muy buena opción para modificar los perfiles y ayudar a un perfil retrognático o en su defecto uno prognático. No es tan laboriosa como una ortognática, pero en ocasiones pueden ir de la mano, para modificar todo el perfil

 

RECESIONES GINGIVALES CON INJERTO DE TEJIDO CONECTIVO

Actualmente nuestros pacientes llegan a sufrir problemas de recesiones gingivales por distintas causas, es necesario ubicar la etiología para saber resolver y no caer en un futuro con la misma lesión.

Las recesiones gingivales son un hallazgo clínico muy frecuente que a menudo ocasionan problemas estéticos para nuestros pacientes o no les permiten mantener un buen control de placa en estas zonas, lo cual puede derivar en sensibilidades o incluso en caries.

La estética es hoy por hoy uno de los motivos de consulta más importante y frecuente que llevan a los pacientes a nuestras consultas. La periodoncia no es ajena a esta demanda, pues no en vano Miller introdujo en 1988 el concepto de “cirugía plástica periodontal” para referirse a la cirugía mucogingival. Los injertos libres de tejido conectivo entrarían dentro de la llamada cirugía mucogingival y aunque se realizan injertos de modo preventivo (ortodoncia, preparaciones de márgenes subgingivales) y/o funcional (sensibilidades térmicas, a los sápidos o al simple contacto), en muchas ocasiones se trata de razones mayoritariament estéticas.

Si no disponemos de un adecuado tejido donante en la zona adyacente, debemos recurrir a los injertos libres de encía. Los primeros en desarrollarse fueron los llamados “injertos libres de encía” (epitelioconectivo). En 1963, Björn introdujo la técnica del injerto gingival libre autógeno, aunque serían Sullivan y Atkins los que describirían detalladamente el procedimiento. Posteriormente se sumarían diversas modificaciones (Miller 1982). Entre los inconvenientes de este tipo de injertos destacan sus problemas estéticos (rugets palatinos) y el delicado postoperatorio del paladar. Salvo Miller (1985), el resto de los autores han descrito peores resultados que con otras técnicas.

El problema de la recesión gingival se trata mediante una amplia variedad de técnicas quirúrgicas pretendiendo ganar encía queratinizada primero y posteriormente tratando de conseguir recubrimiento radicular.

Es muy bien conocido los efectos que pueden traer los movimientos ortodóncicos a los tejidos periodontales, por tanto se debe hacer un riguroso examen estomatológico antes de iniciar el tratamiento.

Como conclusión el injerto subepitelial de tejido conectivo es un procedimiento diseñado para maximizar el suministro sanguíneo al injerto, por un lado el periostio y por otro el colgajo que cubre el injerto. Presenta algunas ventajas con relación a los injertos gingivales libres ya que el resultado es más estético debido a una mayor uniformidad en cuanto al color con relación a los tejidos adyacentes al área receptora. Mediante la utilización de esta técnica es posible obtener grandes cantidades de tejido conectivo del paladar con una cicatrización muy rápida y unas molestias mínimas para el paciente.

SONRISA GINGIVAL

La sonrisa es una de las expresiones más comunes del ser humano como muestra de satisfacción, alegría o felicidad. Algunas personas al sonreír muestran la encía por encima de la base de los dientes, lo que ocasiona un aspecto antiestético. Esta situación repercute negativamente en el individuo, ya que altera la espontaneidad de la expresión facial. En el origen de la sonrisa gingival intervienen factores dentales, esqueléticos y de tejidos blandos.

El ser humano posee una cara altamente expresiva. Emociones como la ira, tristeza y alegría se manifiestan mediante la función armónica de la musculatura facial. La sonrisa es una de las expresiones más comunes como muestra de alegría, felicidad o gratitud. Cuando es armónica, el individuo eleva el labio superior (no más arriba de la línea gíngivodentaria), lo que origina un aspecto estéticamente agradable. Sin embargo, algunas personas muestran la encía por encima de la base de los dientes, lo que produce un aspecto antiestético que hace que frecuentemente eviten sonreír o se cubran la boca con la mano o con algún objeto para no hacer evidente el problema. Por tanto, la sonrisa gingival repercute negativamente en el individuo alterando la espontaneidad de su expresión facial y en algunas ocasiones desencadenando complejos de conducta. Peck et al. Describieron la sonrisa gingival como la exposición de la encía sobre los incisivos centrales superiores durante una sonrisa amplia; otros autores toman como parámetro de referencia 2 mm de exposición gingival.

Consideramos que existe sonrisa gingival cuando hay exposición de la encía de más de 2 mm; para tal efecto, proponemos clasificar esta alteración en 3 grados según la magnitud del defecto:

Grado I (leve): 2-4 mm de exposición del borde dentogingival.
Grado II (moderada): 4-6 mm de exposición.
Grado III (severa): 6 o más mm de exposición.

El tratamiento clásico, hasta hace poco, incluía manipulación quirúrgica del labio superior; sin embargo dejaba como secuela un labio corto que en ocasiones incrementaba la sonrisa gingival. Estos procedimientos estaban dirigidos a corregir la patología existente empleando técnicas laboriosas que dejaban cicatrices visibles y, muchas veces, un nuevo problema que resolver en el aspecto estético. Kawamoto propuso para pacientes con síndrome de cara larga una osteotomía tipo Lefort I del maxilar superior, con la que se corrige la altura vertical de la cara y consecuentemente, la sonrisa gingival. En 1983 Miskinyar describió un procedimiento en el que se incide de manera transversal el fondo de saco gingivolabial, se localiza el músculo elevador del labio superior y se secciona por debajo de su inserción ósea, evitando la tracción que ejerce sobre el labio superior. Consideramos que dicha operación altera de manera notable el movimiento del labio superior y la expresión facial.

Una variante quirúrgica para la corrección de la sonrisa gingival que mantiene la movilidad del labio superior sin dejar cicatrices visibles y conserva la estética facial. Dicha técnica consiste en liberar de su inserción ósea los músculos elevadores del ala de la nariz y del labio superior (fascículos común y propio) para insertarlos en un plano más inferior. Esto hará descender el labio, que por otro lado conservará su integridad y su función. Nos enfocamos particularmente hacia el tratamiento de aquellos pacientes en los que la sonrisa gingival deriva principalmente de la alteración de los tejidos blandos, de factores dentales y pacientes con alteración esquelética de grado leve que no están interesados en corregir el problema esquelético de fondo. La variante quirúrgica mejora el aspecto de su sonrisa.

Esta técnica es sencilla, ambulatoria y de fácil reproducción, con un tiempo quirúrgico promedio de 1 hora de duración y que se puede realizar bajo anestesia local. Mejora el aspecto de la sonrisa sin producir alteraciones sensitivas o motoras, pues las ramas de los nervios témporofacial y suborbitario permanecen intactas. Suele ser bien tolerada por los pacientes. Los resultados son permanentes, en el control postoperatorio a mediano y largo plazo. La disección previa del músculo elevador común del ala nasal, labio superior y del elevador propio del labio superior, permite su reacomodo espontáneo a la nueva posición una vez que se reinsertan los fascículos nasolabial e incisivo del músculo semirorbicular de los labios. Con esta maniobra disminuye la elevación del labio superior y se reduce la exposición de la encía, además de incrementar el volumen del tejido por debajo de la espina nasal anterior e impedir la elevación del labio superior por encima del borde gingivodentario.

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